不足的医疗保险基金监管处罚薄弱的监管体系必须织密投手笼

　　弱监管能力是惩罚医保基金诈骗不足骗保形势严峻

　　医疗保险基金的监管制度必须织密投手笼

　　本报记者杜

　　本报实习金

　　前不久，中共中央，国务院发出“关于深化医疗保险制度改革的意见”的，并提议织密巴笼监狱系统各医疗保险基金监管，着力推进监管改革，建立和完善保健信用管理制度，零容忍的态度，严厉打击欺诈骗保行为，确保安全和高效的资金，合理使用。

　　国家卫生和社会保障局党组书记胡静林近日撰文指出，

　　 当前医保基金欺诈骗保形势严峻，一方面是因为医疗供给方的结构改革不到位，医疗机构强烈的利润动机； 在另一方面与长期资金监管不严，大约在主监管制度的缺陷软丢失，缺乏监管能力弱处罚。近年来骗保行动，以打击欺诈，目前已形成以从“根”开展的情况“症状”，有很大的差距，要做到长期，反复斗争准备。

　　医疗保险基金是老百姓的“保命钱”。长期以来，人们都深恶痛绝医疗保险基金各类诈骗。“法制日报”记者就此进行了采访。

　　药物引起的住院治疗SWOP

　　医保欺诈屡见不鲜

　　在医保定点医院的医生王浩（化名）的患者与医生骗取医疗保险基金共同问题的工作有一定的了解。

　　据王浩介绍，一些医生会借身份证给亲戚朋友，有时上级主管部门也需要医生收集一定数量的身份证，身份证，因为这意味着没有医疗保险基金的一小笔。

　　王皓告诉“法制日报”记者，凭身份证，随后的诊断，处方，医院等的医生来操作，这一切都无需亲自外观。

　　“有些人不生病，或只是一个小故障，达不到标准住院，写病历把一些严肃的，没病说有病，小病成大病的说法，只要是合理的，疾病和处方上级检查部门上线。“王皓说。

　　据王浩说，当身份资源的熟人跑出来，医生和患者将移动，因为一些轻微的疾病和其他疾病对前来就诊。住院期间，医生会告诉他们，如果录取，所收取的费用将退还医院，用药超过门诊报销，而且还提供了日常饮食免费。有些患者会同意医院办理住院手续在医院实习。

　　“医院是不怕被检查出来，但受利益驱使，一些医生仍然编造虚假病历。然而，近年来的医疗保险欺诈行为打击力度不断加大，骗保路这家医院是难以维持，最后收跌因经营不善。“王皓说。

　　当“法制日报”记者了解到，早在2019年1月25日，国家医疗保险局通报欺诈的典型案例，骗取医疗保险基金，包括通过虚假诱导药物，如住院和SWOP的方式，骗取保险金。

　　据国家保监局通报，内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市图里河镇中心卫生院涉嫌违法医疗记录207份，存在过度检查，过度诊断，过度治疗等违反协议行为管理。其中六月2016至17年十月，假住院七个案件，涉及医保基金2.2万元。医保部门依照有关法律，法规，收回医保基金2.20000元，110元和罚款并处5倍。

　　医学人文王越的北京大学教授告诉“法制日报”记者，医疗保险欺诈的医疗保险基金的安全构成严重威胁，导致不合理使用的卫生保健基金会钱的时候没有钱。医疗保险基金被限制以欺诈手段骗取医保基金是公共资源的恶意挪用，不应该把自己的医保基金账户为自己的目的，危害那些患者的生命和健康的真正需要。

　　“由于骗保现象的存在，再加上医疗保险基金有些医院需要改进的管理，还有就是前紧后松的问题，可能是第六个月的医疗保险的花费金额10个月，这使得患者看病年底，医院将尽量移。“说着王越。

　　医疗保险欺诈的原因复杂

　　法律体系有待完善

　　据了解，成立国家医疗保险局后形成于2018年，迅速组织免受欺诈的全国性运动，骗取医疗保险专项行动基金。在操作过程中，共检查定点医疗机构和零售药店19.70000，查处违法违规定点医疗机构6.60000，其中医保协议1284的解除，移送司法机关127，查处违法违规保险2.40000。

　　根据公安部的统一部署，中国在近几年公安机关还加大力度打击医保欺诈，骗取资金的犯罪。

　　王越分析，医疗保险欺诈是重复的法律制度的一个重要原因尚不完善。目前，处罚医保欺诈，无论是行政处罚或刑事处罚，依照相关法律有待提高。

　　“在行政上，有关部门正在积极推进”制定并实施使用医疗保险基金的监督管理规定“，并希望进一步加强行政责任；刑事问题，由于缺乏相应的保险欺诈罪，保险诈骗罪刑事法主要是针对商业保险，还是掩盖不了这种打击欺诈社会保险的，虽然诈骗有时是当事人被追究责任，但有些医院的实际骗保行为是集体行为，该单位的行为，是不是这样的，和甚至有的医院指使的法定代表人私人，胁迫医生做。“说着王越。

　　因此，王越认为，可以考虑建立专门的医疗保险诈骗犯罪的，对象不仅包括个人，也包括单位。“如果是有组织犯罪，要追究医疗机构负责法定代表人。只有相应的法律责任进一步明确，以便更好地阻止，这种侵犯行为的监管。“

　　值得注意的是医疗保险欺诈也可以包含其他用途。

　　政治学教授胡继晔的中国大学，举例说：“例如，在一个家庭中，是公众健康的儿子，母亲是城乡居民保险，区别对待的两个人，一个家庭的权利要求存在报销两种方法。在这种情况下，如果两个人吃同样的药，儿子自然会打开更多的药物给母亲。“

　　“法制日报”的医保定点药店外记者随机采访了一些消费者，发现他们使用医保卡的帮助买药这种行为是不寻常的家庭。

　　“如果严格按照现行规定，这种行为是违规操作，在现实生活中，但更常见的。我觉得更深层次的原因是，医疗系统的碎片化。“胡继晔说。

　　胡继晔具备开展相关研究的地方，那里有没有业务特殊的公司，开公司是做肾透析。由于肾透析是价格昂贵，普通个人需要支付工资，但他们可以报销医保。78例是能够享受医疗保险，开公司，不是为了赚钱，而是为了省钱。

　　“目前的医疗保险政策还存在一些缺陷，一些患者因各种原因不能享受医疗保险带来的好处的真正需求，而其他人能够很容易地通过政策漏洞的方式赚钱。谁不想生病，需要花钱治疗病后，从人文关怀的角度出发，应更多地关注社会弱势群体，不能让他们被人遗忘的对象。“胡继晔说。

　　不断完善决策机制

　　标本兼治为人民的利益

　　“关于深化医疗保险制度改革的意见”指出，加强监管能力建设的健康保险基金，该基金进一步完善监管体制机制。一个跨部门共同监管的执行情况，并积极引入第三方监督权，加强社会监督。建立正常的监督检查机制，智能化的实时动态监测大数据的实施。完善对医疗服务的监督机制，建立强制性信息披露制度，依法公开的医疗费用，成本结构等信息向社会。制定和完善相关法律和医疗保险基金监管的法规，规范监管机构，程序，标准等处罚，以促进法律，行政法。建立医疗保障的信用体系，联合守信激励和惩罚承诺联合实施。

　　在今年1月初，湖州市，浙江省批准设立的国家卫生和社会保障局首个“医保诈骗中心”，将承担医疗保险基金的监督和检查职能。

　　“我希望医保基金创新监管模式，建立医疗保险欺诈中心，真正操作的破解弱监管权问题。“管理服务基金，湖州市医疗保障局局长说宇文伟。

　　从湖州市人民政府官方网站资料显示，医保部门将进一步整合医疗，伟建，市场监管，公安等多部门力量，完善联合监管机制，真正形成部门间的信息交换，互认结果，监管环境的叠加威力。

　　王越看来，目前的医疗保险政策，进一步提高医疗机构之间的沟通机制的必要性。医疗保险政策，如果开发不合理，可以使医疗机构和医务人员不得不在执行过程中使用的一些方法来规避政策，最终导致“上有政策，下有对策”的现象。

　　为了解决这个问题，从根本上医保欺诈，王越认为，首先，让从利润驱动的状态中解脱出来的医疗机构，医务人员不能让每一天的钱正在考虑。其次，建立成本控制，如果控制良好控制成本的动机，手术难度大，患者满意度高，可以有医务人员医疗保险基金相关的一些奖励，这相当于与医疗保险基金补贴医疗机构。

　　“健康保险基金用得好，可以大大提高人们的健康和幸福指数；正确使用，会造成资源的浪费。“王越说，”合理使用医疗保险基金的需要更加科学民主的决策机制。所谓科学，是指将基于数据的决策，未来可能依靠大数据技术，如医疗保险基金的管理； 所谓的民主制度，是指公众参与，包括个人或组织代表的患者，专家们在各个领域的利益和学者。“