岳西县新型农村合作医疗大病保险实施办法

为建立健全多层次医疗保障体系,减轻重大疾病患者经济负担，切实解决参合农民因病致贫、因病返贫问题，根据《安徽省人民政府关于2018年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2018〕26号）等文件精神，制定本实施办法。

一、目标任务

坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全省的大病保险制度，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。

2018年，新农合大病保险覆盖全省所有统筹地区；在新农合基金可承受前提下，稳步提高大病保险对农村建档立卡贫困人口的保障水平；大病保险支付比例达到50%以上；开展大病保险即时结算试点。

二、资金筹集

结合2017年度新农合大病保险运行情况及健康脱贫需要，将大病保险支持建档立卡贫困人口综合医保工作所增加的支出考虑在内，可适当增加人均筹资水平。2018年，新农合大病保险人均筹资标准暂定为45元。

三、资金管理

商业保险机构承办新农合大病保险。大病保险资金由县合管中心会同财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分（扣除约定的最高盈利额部分），全部返还新农合基金财政专户；商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；对因政策性调整、支持健康脱贫、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由新农合基金承担。

四、资金用途

新农合大病保险专项资金只能用于支付新农合大病保险合规可补偿费用的补偿及承办商业保险机构盈利率部分。参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的、合规的住院费用及特殊慢性病门诊费用，扣除起付标准后，全部计入大病保险补偿范围。

五、新农合大病保险承办商业保险机构的确定与管理

综合考虑商业保险公司管理承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素，继续选择国元农业保险股份有限公司承办我县新农合大病保险，并与之签订2018年度承办合同，明确双方的责任、权利和义务，合同有效期1年。

六、科学合理地制定大病保险补偿方案

要以《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018版）》及《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》（卫财秘[2016]582号）等政策文件为指导，科学合理制定新农合大病保险统筹补偿实施方案。综合考虑本县上年度新农合基金使用进度、大病发病率等因素，在新农合基金可承受范围内，合理确定大病保险人均筹资标准、起付线及补偿比例。

遵循“尽力保障”原则，结合基金承受能力，确定大病保险起付线为1万元。大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，分段报销比例为60%-90%；运行中根据新农合基金承受能力及大病保险运行情况可适当进行动态调整。对于农村建档立卡贫困人口省内住院大病保险起付线为0.5万元，参合年度内多次住院大病保险补偿可累计结算，一站式补偿到位。

七、提高大病保险管理服务能力和水平

各承办商业保险机构要建立专业队伍，加强能力建设，开展大病保险舆论宣传和政策解释工作，简化报销材料与报销流程，认真履行大病保险合规费用审核及结报，完善优化信息系统及相关支持条件，做好与农村贫困人口综合医疗保障一站式结算信息系统的相关衔接工作。

八、强化保障措施，开展舆论宣传工作

新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排。各级各部门要加强协调、密切配合，完善考核评价机制，强化对新农合大病保险工作的组织实施和监督管理。同时，要广泛开展宣传工作，多渠道、多层次、多角度广泛宣传新农合大病保险政策，做好正面引导和宣传，为大病保险稳健实施营造良好环境。

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